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Ateneo: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Comentario inicial de la Coordinadora

La EPOC en cuanto enfermedad prevalente, prevenible y tratable, que se relaciona con el estilo de vida de los pacientes, es una patología abordable por el médico clínico.

El cuidado y manejo clínico del paciente con EPOC debe ser una responsabilidad compartida entre atención primaria y neumología. Una buena coordinación entre los dos niveles asistenciales es necesaria para conseguir la mejor atención y el más adecuado seguimiento de estos enfermos.

En esta instancia realizaremos algunas apreciaciones en relación a los comentarios de los colegas sobre la Historia Clínica de este Ateneo.

El diagnóstico clínico es sugestivo de EPOC como ha sido destacado por todos teniendo en cuenta que:

Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente tos, aumento de la producción de esputo o disnea, y/o una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad como es el tabaquismo.

La disnea es el síntoma que más frecuentemente lleva a los pacientes a solicitar atención médica. .Al principio la disnea aparece frente a esfuerzos como caminar o subir escaleras, y esto motiva que el paciente modifique su conducta o sus actividades, por ejemplo tomando un ascensor para evitar la disnea. En este paciente la disnea tiene estas características y es lo que ha motivado su consulta.

La tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clínico y aproxima al diagnóstico de Bronquitis crónica, como ha sido comentado por muchos de los colegas.

No estamos frente a una exacerbación. No existen elementos en la historia clínica que sugieran una exacerbación de la enfermedad, como un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria. No se desprende de la anamnesis realizada que exista un aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta que hayan motivado la consulta actual.

A pesar de que el examen físico es un apartado de gran importancia en el cuidado del paciente, es de poca utilidad diagnóstica en la EPOC. Los pacientes con EPOC pueden presentar signos en el examen físico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.
En este caso existen signos clínicos que aproximan al diagnóstico de hiperinsuflación pulmonar como fue bien subrayado por muchos participantes.
Existe un signo clínico que ha sido poco señalado y que puede ser de valor es la espiración prolongada. Es una maniobra semiológica que nos aproxima al diagnóstico de obstrucción bronquial o limitación al flujo aéreo.

De la paraclínica, debemos recordar que la radiografía de tórax puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, como en este caso.

El diagnóstico debe ser confirmado por espirometría. En este aspecto todos los colegas han estado de acuerdo y al respecto desearíamos enfatizar que el diagnóstico es sugerido por la clínica pero debe medirse la limitación al flujo aéreo por esta técnica que además nos permite establecer la gravedad de la enfermedad y luego seguir la evolución y respuesta al tratamiento.

La cesación del tabaquismo es a la vez que una medida preventiva, la intervención más importante en pacientes que ya presentan la enfermedad. El abandono tabaquismo es la medida más eficaz y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC. El abandono del tabaquismo puede enlentecer el desarrollo de la limitación al flujo aéreo o detener su progresión, y puede tener en consecuencia un efecto sustancial sobre la mortalidad.

 

Dra. María Victorina López Varela
Coordinadora

 

 

Historia Clínica

Ateneo: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Sexo: M Edad: 60 Ocupación: funcionario estatal Procedencia: Montevideo

Antecedentes personales:

Fumador de 20 cigarrillos por día desde los 16 años. Hipertensión arterial tratada con Enalapril.

Enfermedad actual:

Consulta por disnea que ha sido progresiva. En el momento actual la misma se presenta cuando camina en terreno inclinado y le obliga a parar luego de 4 a 5 cuadras.
En los últimos 3 a 4 años presenta tos y expectoración matinal con episodios de aumento de estos síntomas por lo que ha sido medicado con antibióticos y nebulizaciones. Ha presentado ruidos respiratorios y gemidos durante esos episodios.

Examen físico:

Paciente delgado. T. Ax: 36.4º. FR: 24 rpm. Pulso: 80 cpm.
Piel y mucosas: normocoloreadas.
Cardiovascular: Ritmo regular de 80 cpm. Ruidos bien golpeados, no soplos. No edemas.
PA 130/80.
Torax con aumento del diámetro anteroposterior. Disminución de la motilidad diafragmática. Hipersonoridad. Murmullo alveolovesicular disminuido. Sibilancias escasas. Moviliza secreciones con la tos. Espiración prolongada.

Exámenes paraclínicos:

Exámenes de laboratorio normales. Hematocrito: 38%.
Rx de Tórax: Aumento del diámetro antero-posterior. Hiperclaridad a predominio de los vértices. Espacios intercostales horizontalizados. Aumento del espacio claro retroesternal. Diafragmas aplanados en el enfoque de perfil. No se observan opacidades compatibles con foco neumónico.

Discusión

¿Qué diagnóstico clínico inicial realizaría usted?
¿A que diagnóstico le orienta la radiografía de tórax?
¿Solicitaría otros estudios?
¿Cual sería la primera recomendación que haría a este paciente?

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